事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14D556AEC606977C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
労作時のみ酸素１Ｌ投与の指示がある患者。歯科外来へ呼ばれたため、酸素ボンベに鼻カテを繋ぎ外来へ案内した。繋いだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H419D4A6DE9F8F603
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤混注後に病棟に払い出した後に病棟看護師より、輸液セットが抜けていて、薬液がジッパー内に漏れていたと報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H472DC73B3757756F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
28歳の女性。卵管茎捻転、卵巣腫瘍摘出のために緊急手術となった。緊急手術であることや慣れない部屋での外回りで下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49C550C03F56F1A9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリクロールシロップ使用し、入眠状態でＭＲＩ・脳波検査が予定されていた患者。シーネ使用して点滴療法中であるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EF515E9A96DDDFF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エビタＸＬをマスク換気で使用していた。人工呼吸器をチェックした際、加温加湿器がマスクモードで動作しなければいけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H601DDB23BFE13A5F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器にて持続腹腔内洗浄を行っている患者。一般指示では「ＨＡＭＡ 消化器モード ９９ｍｍＨ２Ｏ ９９分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A9E24BB84BE3615
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＳＶ移動時のバッテリー接続忘れ。急変に慌てたか。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86810494FF3156F6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２１時頃、患者が不穏になり、他患者から避難させるため、病室から処置室へ移動した。移動時、患者が臥床しているベッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89132AFD46492398
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カンガルーポンプにて２４時間持続栄養を行っている患児。２／２６、１２：３０に胃管カテーテル内をフラッシュするた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA946822FD45C5041
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
水晶体再建を局所麻酔下で実施された。 器械出し看護師A（1年目）は昼交代の業務があったため、それを終えたあと患...
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