事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE9FD9CB8C7908
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対して呼吸器調節目的で入院中の児。夜間のみ呼吸器装着しており、リーダー看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E29A418898549A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PET‐CTの薬剤投与の機器を次の患者用に設定するが、看護師が設定する画面を超えて設定してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFE418EECE6E5B1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／27、看護師Aが長期借用工具を手術で使用。手術終了後、洗浄。 2／28、業者が確認をした後、看護師Aが工具...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13459EA4FEAA1F6A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
XLIFの滅菌物を部屋にもっていこうとエレベーターから、おろすときに扉にあててしまい覆布に穴が開いてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18A42DF56ED68591
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（腹腔鏡下）ハルトマンの手術の患者係を担当していた。 ブリーフィングではデバイスの種類が決まっておらず、直腸洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B7EAF9A9FF2903E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時からカテーテルアブレーションを開始、手技中に一時的に血圧低下を認めるも後壁の運動が問題無い事から心嚢液貯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB69A3396B520B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定後に看護師が血圧を測ろうとしたところ、過去の測定結果が残っていた。通常は残っていることがなく、不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E250D2246C4D2FC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベが空だった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H234EDAD50D260A1D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV装着中の患者の体位変換を受け持ち看護師と当事者で実施。受け持ち看護師がNPPV側にたち、体位変換後の蛇...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H240C58A7B393E9BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／28の深夜帯7時頃、採血のため患者病室を訪室する。スピッツと患者を照合し確認したが、採血ができなかった。再...
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