事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E29A418898549A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PET‐CTの薬剤投与の機器を次の患者用に設定するが、看護師が設定する画面を超えて設定してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090ABD09E3B507DC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・他患者のチャンネル画面に誤って該当患者の名前を登録、他患者の心電図波形で退院許可となり退院させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9BB9A43D3F42D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道胃接合部癌に対して腹部ロボット支援腹腔鏡下下部食道噴門側胃切除術を施行した患者。術後、心不全のためＣＣＵへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18A42DF56ED68591
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（腹腔鏡下）ハルトマンの手術の患者係を担当していた。 ブリーフィングではデバイスの種類が決まっておらず、直腸洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CF05FDDD32F928E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジェクタの準備が整っていないのにシリンジをセットしてしまった為にシリンジのプランジャーが外れ、ほぼ全量の造...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3489B1980F39C515
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4時間透析予定で開始、採血データで透析時間が4時間から3時間へ変更する指示がDrよりあった。CEと共に透析時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A14B5C75F8A533C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術でナイアガラを用いて腹腔内洗浄を行った。閉創となったため、ナイアガラを片付ける時に空気を抜く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8131E6DBFFF94A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの無断貸し出しの連絡があり、棟内確認すると該当の輸液ポンプがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FC99ACF418A52F3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／24体幹ギプスを除去後、脊柱にMDRPUを発見した。黄色壊死となっており骨に至っている可能性があった。
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