事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007999B7A755A8A3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／22、14時入院後医師よりヘパリン持続投与の指示があった。15時15分、60滴／mlの輸液セット準備し、輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE9FD9CB8C7908
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対して呼吸器調節目的で入院中の児。夜間のみ呼吸器装着しており、リーダー看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9BB9A43D3F42D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道胃接合部癌に対して腹部ロボット支援腹腔鏡下下部食道噴門側胃切除術を施行した患者。術後、心不全のためＣＣＵへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14D556AEC606977C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
労作時のみ酸素１Ｌ投与の指示がある患者。歯科外来へ呼ばれたため、酸素ボンベに鼻カテを繋ぎ外来へ案内した。繋いだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194BD231FBC55BAF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎尿管全摘術に器械出しとして入っていた。ベソロッククリップ鉗子にベソロッククリップLを付けて渡した。体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB69A3396B520B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定後に看護師が血圧を測ろうとしたところ、過去の測定結果が残っていた。通常は残っていることがなく、不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD6FA8C5C807070
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械カウント間違い。器械カウント時、本来、短曲クーパー２本、短直クーパー１本、長曲クーパー１本のところ、短...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E250D2246C4D2FC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベが空だった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2001FADAC6A4A3DE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両側内腸骨動脈瘤拡大にて精査入院中の患者。左肘穿刺でアンギオ施行され、18時に帰室し、その後せん妄様症状あり長...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243DE1287792C8B9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部Ｘ線撮影から帰室した後、心電図モニターの電源を入れ忘れた。１５：０７〜１９：４１の約４時間半モニタリングが...
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