事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C040F90D8E3878C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＬＩＦ手術中、使用していたバイポーラの柄のコーティングが剥がれていることを休憩交代で入った手洗い看護師が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5C4197BB3D443F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に開始後2時間目の内服を知らせるためのタイマーをセットし忘れた。 透析終了時、看護師が気付き指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H642EC3D0DF58921E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了前に30分かけて抗生物質を点滴する患者に対し、透析開始時にタイマーを設定することになっていたが、タイマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82253A0CB288D5DB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／8にセッシが1本ないことが発覚する。 4／5には定数あるのを確認し、4／6、4／7は休日のため確認していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99D8914840EEF9FD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時抗凝固薬のワンショット自動注入がなされなかった。 開始時のチェックで気付き、手動注入した。
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