事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
72件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0918F778C8DB8FE6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・小開腹器械セットの数があっていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1CED7349256558
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する物品を滅菌してもらったが、滅菌終了時間を確認することを忘れて、術中に使用する際に滅菌が終了してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFE418EECE6E5B1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／27、看護師Aが長期借用工具を手術で使用。手術終了後、洗浄。 2／28、業者が確認をした後、看護師Aが工具...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8006C2E162C0BD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3/14、RS直腸癌で腹腔鏡下高位前方切除術を受ける患者で、3/14の14時頃、麻酔科医師により挿管する。挿管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9D23B62CB5D6DE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中、内シャントの手術を施行した。午後にも同様に内シャントの手術があるため、午前中の手術担当看護師が器械を洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H115747B0612A2EC9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右鎖骨骨接合後の抜釘予定にて入室され、ブロック麻酔が施行された。 器械出し看護師A（上席看護師）は、器械の外装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13459EA4FEAA1F6A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
XLIFの滅菌物を部屋にもっていこうとエレベーターから、おろすときに扉にあててしまい覆布に穴が開いてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E8820FA1065D9C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者は下垂体手術の器械出しについていた。下垂体手術の器械準備の際に、下垂体マイクロセット内のメスの柄に螺子が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146FDC244E1945B3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳室ドレナージ術を実施。患者退室後、リーダー看護師は器械洗浄を自ら行うため、その際に器械カウントをすればよいと...
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