事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00835B9507083782
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全、心房細動で入院中の患者。５月１８日１０時にバイタルサイン測定を実施すると血圧が低値であった。血圧が低値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月２２日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり１日３回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A50B27B4DA039F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月18日に医師が処方をおこなった。本来ならば、医師の処方通りに院外処方箋が発行されるが、ランソプラゾールのみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FDC5300CEA4F0C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行胃癌のため、初回化学療法導入目的で入院していた患者。部屋担当看護師が１５時からハーセプチンの投与を開始し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E145688B3C6682
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サイラムザ投与30分前にレスタミンコーワ錠を内服してもらう予定であったが、内服せずにサイラムザを投与開始してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C9DA111117BF68
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心不全の患者に定期注射で「生食20ml 2A＋ロセフィン静注用1g 2v 1.5時間でiv」という指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EA29E6D481C8792
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大塚生食注２ポート１００ｍL＋セフトリアキソンナトリウム１ｇ２バイアル溶解の指示であったが、セフトリアキソンナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB5DED72438E296
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月16日、家族より2月分と4月分で量が違うとの連絡が医師にあり、2月は錠剤の粉砕で調剤、4月は倍散を作成して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118228332B3AE415
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DF070D301B670D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／25、18時30分に手術室から帰室した患者の対応を行っていたため、リーダーが配薬を行っていた。術後患者対応...
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