事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C9DA111117BF68
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心不全の患者に定期注射で「生食20ml 2A＋ロセフィン静注用1g 2v 1.5時間でiv」という指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1434827AC426FDEB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーグメンチン錠250mgを9錠調剤するところ、6錠入れ忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DEB42B04106B5D9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＯＰＥ後、持続点滴投与中の患者。18時に持続点滴交換のオーダーが元々あったが、数時間前に投与流量が変更となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B522D8FE6FE693E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
現在、内服C管理。本人より、午後になり朝食後の薬を飲んでいないとの報告があり。もしかしたら夕食後の薬を飲んでし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33CEBF9C6EAC8FBF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症でCABG術後4日目の患者。清拭の際、背中を拭こうと、右側臥位になると、内服薬が1錠出てきた。調べると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3776E8622E00475A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／2の8時頃、自身の受け持ち患者の朝の内服薬の与薬を他看護師に依頼した。夜勤中に内服のセットが合っているかは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DE6392BB7383F44
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月２７日の朝食後薬配薬時にベニタス１錠が一つ多いことを発見し、前日の２６日のベニタスが内服できていないことが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6067368B7EBF3A61
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビムパット100mgを調剤しなければならない所、ビムパット50mgを調剤してしまい監査にて発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H656276301C5AD333
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／16、注射準備の際、一人の看護師が注射内容を読み確認しながら注射を出していた。注射を取り出す際に他の患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6736CF353A7531A5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／１７からの下肢脱力について精査目的のため２／２７緊急入院。入院後のＭＲＩ、ＨＣＴで脳梗塞を指摘され、抗血小...
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