事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A6433E2CEBBB6A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後に水薬のアヘンチンキを１目盛内服していた。２／４準夜帯の時点で、ボトルを確認した所、残量が１目盛多く残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F3DFD29053A7727
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤セフトリアキソンナトリウム点滴が１０時分、２０時分あったが臨時になっていたため、ミキシングの際に届いてな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61EC80D203BC935A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に交換する点滴（ソルデム５００ｍｌ）の依頼を受け、患者のもとへ訪室。その際、点滴と一緒に経鼻経管からの内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85347EA236FDCB05
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜2時前に巡視していると輸液ポンプのアラームが鳴っている。完了のアラームで作動しており、予定量が実際の予定量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88DEFEEB07224F0C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急CTが午前中の早目に入り、まだ点滴の内容を把握できていなった。CTへ出棟の際に、点滴ラベルを確認するとハイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4BF22952963D736
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続的血液透析濾過（ＣＨＤＦ）を施行している患者に対して、血液の抗凝固としてヘパリンをシリンジポンプを使用して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBDAA424E3E3088F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インフューザーポンプを用いた抗がん剤投与の準備中に看護師がポンプに貼ってあるラベルが濡れているのを発見した。看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF55430F758516255
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月2日22時頃、ナースステーション内のテーブルの上に置かれている、PCAポンプの入った黒いポーチから機械の作...
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