事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045AF307EFCF3A63
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左脛骨骨折で手術予定で入院し4月19日に転棟した患者。4月19日の朝、病棟薬剤師からリクシアナ内服が20まで分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FDC5300CEA4F0C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行胃癌のため、初回化学療法導入目的で入院していた患者。部屋担当看護師が１５時からハーセプチンの投与を開始し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0974F2522F7ABCB8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服忘れがあり内服カレンダーにセットし内服確認を行っていた。２／２０朝分の内服確認を行った際、内服カレンダーか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C9DA111117BF68
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心不全の患者に定期注射で「生食20ml 2A＋ロセフィン静注用1g 2v 1.5時間でiv」という指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCF0A5A024AE98E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／１１にＣＣＵ退室。フロセミド＋生食を０．５ｍｌ／Ｈで持続静注していた。３／１２の日勤帯でフロセミド＋生食を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B06E0F37AADE45
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々２／２３まで点滴にてステロイド投与し、２／２４から内服に切り替えの予定であったが、２／２３の朝食後に２／２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B22C10AFF2DBC2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬のカロナールを持って行き、飲んでもらうよう伝えるが「今は起きたくないから３分後に飲む」と発言あり。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A4881D24E30EA7F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性腹膜炎にてオキファスト５０ｍｇ／５ｍｌ＋生理食塩水３５ｍｌを１．０ｍｌ／Ｈで施行中の患者。５／８、１８：３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CC01C2BE6ED0E99
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に、装置チェックをしたときに5mL投与される抗凝固薬が投与されないことに気がついた。あらかじめオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F18BFF675771FF3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時分の内服薬を２３時分と思い込み、内服投与が遅れた。
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