事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000E7B4CA92FC4D5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月2日朝食後薬を本来飲ませるはずの患者ではなく、同じ姓の患者に謝って飲ませてしまった。(薬の内容:エビリファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A50B27B4DA039F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月18日に医師が処方をおこなった。本来ならば、医師の処方通りに院外処方箋が発行されるが、ランソプラゾールのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0920FBF14284D8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/25の寝前のヴォトリエント錠が処方されたが中止の指示となっており、3/26朝よりヴォトリエント錠の内服開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0974F2522F7ABCB8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服忘れがあり内服カレンダーにセットし内服確認を行っていた。2/20朝分の内服確認を行った際、内服カレンダーか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD7A195BA809CAC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/24、22:30、22時の点滴交換する。3/25、0:05、訪室すると点滴が5時の線まで落ちている。血圧は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C77A6362BB99E19
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
記録を書くことに時間がかかってしまい、食事の準備をあわてて行った。配薬カートに入っていた薬は確認し飲ますことが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCF0A5A024AE98E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/11にCCU退室。フロセミド+生食を0.5ml/Hで持続静注していた。3/12の日勤帯でフロセミド+生食を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H127B92EF93A3A52F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左乳癌手術後の患者。帰室後にパス指示にてアセリオ6時間毎投与の指示あるが、注射指示上にて「(適宜)最大3回」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B06E0F37AADE45
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々2/23まで点滴にてステロイド投与し、2/24から内服に切り替えの予定であったが、2/23の朝食後に2/2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13F9B574DD46CD3B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/18(金)12:30に自家用車で当院出発し、13:00着で転院の患者。12:00に食事のセッティングをした...