事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
359件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000E7B4CA92FC4D5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月２日朝食後薬を本来飲ませるはずの患者ではなく、同じ姓の患者に謝って飲ませてしまった。（薬の内容：エビリファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008CF3D6F9B17613
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／25、指示簿にサムスカ7．5mg2錠と担当医が記入。同日、担当看護師Aは、看護師Bと一緒に指示簿を確認。持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A50B27B4DA039F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月18日に医師が処方をおこなった。本来ならば、医師の処方通りに院外処方箋が発行されるが、ランソプラゾールのみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DB61D2F262DF19
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＨＣＣにて入院した患者。入院初日、アミノレバンが処方されていたが、処方されている事に気が付かず、無投薬となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E145688B3C6682
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サイラムザ投与30分前にレスタミンコーワ錠を内服してもらう予定であったが、内服せずにサイラムザを投与開始してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F9806A78F3B45B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はTAAでTAR＋OSGの手術後であり、心嚢胸骨下ドレーンからの血性排液が多く、循環動態が不安定であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F21FC1C3ECFBCA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード点滴静注用の前投薬として、カロナール1錠・ポララミン2錠の処方あり。調剤者がカロナールを2錠で調剤し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0974F2522F7ABCB8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服忘れがあり内服カレンダーにセットし内服確認を行っていた。２／２０朝分の内服確認を行った際、内服カレンダーか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9EF06098DE66CD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は持参薬鑑別時に、一包化された薬剤にレバミピド錠が朝昼夕に１錠ずつ入っているのを見落とした。持参薬はその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD7A195BA809CAC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２４、２２：３０、２２時の点滴交換する。３／２５、０：０５、訪室すると点滴が５時の線まで落ちている。血圧は...
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