事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月22日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり1日3回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A18D3474A4C55A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP時体位変換後、ミラクリッド混注1A+生理食塩水100mlを末梢点滴で開始指示あり、点滴ルートが持続点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD7A195BA809CAC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/24、22:30、22時の点滴交換する。3/25、0:05、訪室すると点滴が5時の線まで落ちている。血圧は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2DF4D4F7B4521D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日吸入指導をに伺った際にまず練習用のデバイス使用し、その後実薬にて吸入手技を確認する予定であった。その際スピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D795A0351220792
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
LK、脳転移の患者。疼痛コントロールの為フェントステープ1mg貼付している。10時、前日分のフェントステープを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F45AA491250CCEB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/11入院時、他クリニック処方薬(ヘルベッサーRカプセル100mg、ドキサゾシン4mg、バイアスピリン100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11673E27832FE4FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤投与目的に右手前腕にルート確保時、穿刺針内の逆血弱く、造影剤投与ルート接続し再度逆血確認してみたが逆血は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12AC609594D333DB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射監査後、置く棚を誤ってしまった。当日分の注射を、翌日分の棚に置いてしまった。病棟から確認の電話があり、発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1434827AC426FDEB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
オーグメンチン錠250mgを9錠調剤するところ、6錠入れ忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B80E3B4F063620
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左眼細菌性眼内炎で入院中の患者。元々内服薬は自己管理していたが、持参がなく当院処方になったため看護師で配薬して...