事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00835B9507083782
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全、心房細動で入院中の患者。5月18日10時にバイタルサイン測定を実施すると血圧が低値であった。血圧が低値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02293B6C90121D93
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線療法目的に入院中であった。照射日のみエスワンタイホウOD錠T20を朝・夕に内服指示あり。5/22、放射線...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034B640776326549
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膿胸で当該病棟に入院し、呼吸状態が悪化し、3/22にICUに転棟した患者。状態安定したため、24日日勤で救命エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DB61D2F262DF19
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
HCCにて入院した患者。入院初日、アミノレバンが処方されていたが、処方されている事に気が付かず、無投薬となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057F861644CB4D2E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
空アンプルの破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E145688B3C6682
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
サイラムザ投与30分前にレスタミンコーワ錠を内服してもらう予定であったが、内服せずにサイラムザを投与開始してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A06373F58613AA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前患者のケタラール静注200mg20mLを病棟に取り寄せた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A18D3474A4C55A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP時体位変換後、ミラクリッド混注1A+生理食塩水100mlを末梢点滴で開始指示あり、点滴ルートが持続点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7030BF383FF46C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内代科が糖尿病を診てがいる患者。本日CFのため、内代一時指示に「TCFのため朝はインスリン中止。食事再開時より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BDF4E2DEE246FD5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨壊死症の患者。5/16に整形外科でTHAの手術予定であり血糖コントロールのため内分泌内科に入院していた...