事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
159件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00159D9542311C7B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メイン４０ｍｌ／Ｈで投与中。ビーフリード３本とソルアセトＦ１本のオーダーがありビーフリードは開封後６時間の制限...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DC59988015A5EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/27ワーファリン中止になり、2/28〜は未分包になり、薬のファイルの後ろに挟まっていた。その際「28日から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A50B27B4DA039F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月18日に医師が処方をおこなった。本来ならば、医師の処方通りに院外処方箋が発行されるが、ランソプラゾールのみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034BB004D49613CC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右皮質下出血で左不全麻痺のある患者。薬剤を用いて血圧コントロールを行っていた。5／11、日勤帯に患者を1Fから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E145688B3C6682
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サイラムザ投与30分前にレスタミンコーワ錠を内服してもらう予定であったが、内服せずにサイラムザを投与開始してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D795A0351220792
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
LK、脳転移の患者。疼痛コントロールの為フェントステープ1mg貼付している。10時、前日分のフェントステープを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCF0A5A024AE98E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／１１にＣＣＵ退室。フロセミド＋生食を０．５ｍｌ／Ｈで持続静注していた。３／１２の日勤帯でフロセミド＋生食を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FBD1F99E232CC90
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時イグザレルト１５ｍｇ調剤のところ１０ｍｇを調剤し、鑑査もすり抜け、退院処方として持ち帰られた。帰宅後規格...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11673E27832FE4FD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影剤投与目的に右手前腕にルート確保時、穿刺針内の逆血弱く、造影剤投与ルート接続し再度逆血確認してみたが逆血は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12A8A62F84BA7E7A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次勤務の看護師が訪室時、ベッドからメチコバール錠、フルスルチアミン錠を発見した。
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