事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B556D6C6F57A9F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理としていたため、夕食後に内服確認を行なったところ、患者本人より「痛みが強く、どうしようもなかったので...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD7A195BA809CAC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/24、22:30、22時の点滴交換する。3/25、0:05、訪室すると点滴が5時の線まで落ちている。血圧は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105FFD9F25E48C9A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時9分よりイホマイド2.9g、生理食塩水500mlを投与開始していた。 17時頃に16時処方分のフロセミド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10937D645636A255
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A8A62F84BA7E7A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
次勤務の看護師が訪室時、ベッドからメチコバール錠、フルスルチアミン錠を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13F9B574DD46CD3B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/18(金)12:30に自家用車で当院出発し、13:00着で転院の患者。12:00に食事のセッティングをした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141E25EE5157E132
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/26の朝食後から内服開始となるPSL錠(毎食後)を、2/25の夕食後から配薬してしまったのを次勤務者が発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1427F9DFD8229408
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時不眠あり持参のゾピクロンを0.5錠内服された。その後検温に伺い、眠剤内服されたこと確認。それでも不眠の際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H192AE8F0C124DD7F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C2E56CC9DB51869
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で入院翌日からバイアスピリン中止の処方指示が出たが、自己管理している薬からバイアスピリンを中止せずに飲ま...