事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E7B479C67D146
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中継続していたロスバスタチンが、退院時処方から切れていることに気づき、患者退院日の朝、医師に疑義照会、追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DFDBA1C17BD83C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の忘れ物チェックなどが終了し退院処方も渡し退院していただいた。その後詰め所に戻るとミキシング台に別処方で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A50B27B4DA039F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月18日に医師が処方をおこなった。本来ならば、医師の処方通りに院外処方箋が発行されるが、ランソプラゾールのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034B640776326549
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膿胸で当該病棟に入院し、呼吸状態が悪化し、3/22にICUに転棟した患者。状態安定したため、24日日勤で救命エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DB61D2F262DF19
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
HCCにて入院した患者。入院初日、アミノレバンが処方されていたが、処方されている事に気が付かず、無投薬となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045AF307EFCF3A63
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左脛骨骨折で手術予定で入院し4月19日に転棟した患者。4月19日の朝、病棟薬剤師からリクシアナ内服が20まで分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047F92435A3D9CAA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿部転子部骨折診断にて緊急手術予定となるも、検査にて急性胆嚢炎あり内科治療にて入院となった。左大腿骨転子部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057F861644CB4D2E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
空アンプルの破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E6796B61414FF0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
火曜日と金曜日は朝5時から注入食を開始しており、その際に6時のオキノームを入れるのは早いため、薬のみ6時に注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FDC5300CEA4F0C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行胃癌のため、初回化学療法導入目的で入院していた患者。部屋担当看護師が15時からハーセプチンの投与を開始し、...