事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034B640776326549
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膿胸で当該病棟に入院し、呼吸状態が悪化し、3/22にICUに転棟した患者。状態安定したため、24日日勤で救命エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BADEF7848454085
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/13に胸腔鏡下右肺部分切除を行った患者。主治医から、術後の血圧が低いときは、降圧剤は中止の口頭指示が出され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C9CF275AB6E9839
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方開始日を間違えて患者に内服させてしまった。3/9持参薬開始となり、昼から食事開始。3/8にカレンダーセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E70825B7DC1C7FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー反応あり
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23600C8D860CD28A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法後の患者。理解力良好で持参薬を内服自己管理していた。2/23〜24で飲みきり終了のイメンド、2/23〜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A6433E2CEBBB6A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後に水薬のアヘンチンキを1目盛内服していた。2/4準夜帯の時点で、ボトルを確認した所、残量が1目盛多く残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DB029BD46EDF6EF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は70代男性。声門上癌で入院していた。糖尿病あり。4/8朝、他患者のインスリンを準備していたところ、混注室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F8224AAF6CDB8F0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性疼痛のレスキューにフェンタニル注射液0.1mg 1回1A を静脈注射を行っていたが、効果不十分となり11/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30E2BE86481F5453
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞ありヘパリンNaを持続点滴挿入中の患者。本日よりヘパリン投与終了、その後リクシアナ30mgの内服が開始と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37AFEA72AE309DB1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/18ERCP実施し乳頭切除しており、絶飲食であった。1/21昼より食事開始となり、内服薬も開始となった。絶...