事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000E7B4CA92FC4D5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月2日朝食後薬を本来飲ませるはずの患者ではなく、同じ姓の患者に謝って飲ませてしまった。(薬の内容:エビリファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0345212C4D5FED24
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後内服自己管理行っていた。受け持ち看護師が内服確認したところ、夕食後に飲むタケキャブが残数1錠であるはずが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034B640776326549
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膿胸で当該病棟に入院し、呼吸状態が悪化し、3/22にICUに転棟した患者。状態安定したため、24日日勤で救命エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09523030FC575B32
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・違う患者のバイアルを溶解してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A18D3474A4C55A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP時体位変換後、ミラクリッド混注1A+生理食塩水100mlを末梢点滴で開始指示あり、点滴ルートが持続点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD7A195BA809CAC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/24、22:30、22時の点滴交換する。3/25、0:05、訪室すると点滴が5時の線まで落ちている。血圧は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EA29E6D481C8792
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
大塚生食注2ポート100mL+セフトリアキソンナトリウム1g2バイアル溶解の指示であったが、セフトリアキソンナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A8A62F84BA7E7A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
次勤務の看護師が訪室時、ベッドからメチコバール錠、フルスルチアミン錠を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1434827AC426FDEB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
オーグメンチン錠250mgを9錠調剤するところ、6錠入れ忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15597189D6951275
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理B管理の患者。5/13昼食時、他看護師によりお膳の上に薬剤をのせて渡した。その後、内服する前に看護助手...