事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1057件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000E7B4CA92FC4D5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月２日朝食後薬を本来飲ませるはずの患者ではなく、同じ姓の患者に謝って飲ませてしまった。（薬の内容：エビリファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00159D9542311C7B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メイン４０ｍｌ／Ｈで投与中。ビーフリード３本とソルアセトＦ１本のオーダーがありビーフリードは開封後６時間の制限...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00835B9507083782
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全、心房細動で入院中の患者。５月１８日１０時にバイタルサイン測定を実施すると血圧が低値であった。血圧が低値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008CF3D6F9B17613
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／25、指示簿にサムスカ7．5mg2錠と担当医が記入。同日、担当看護師Aは、看護師Bと一緒に指示簿を確認。持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月２２日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり１日３回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DC59988015A5EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/27ワーファリン中止になり、2/28〜は未分包になり、薬のファイルの後ろに挟まっていた。その際「28日から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011C131ACA6437AF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月14日粟粒結核疑いで精査目的に入院した患者。入院後より持参薬中止指示あり。15日BF実施。16日よりプロマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013230D167EE3B33
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
75歳男性。腹腔鏡下で胃幽門側切除をされた患者。腹痛を訴えられ、中心静脈栄養が開始となり、翌日ビーフリード輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015182B8AFA0F118
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴減量し輸液速度も４０ｍｌ／ｈから２０ｍｌ／ｈ（１０時−１０時）へ変更となっていた。２２時時点で輸液ポンプの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0196D75033B1CD4D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスペリドンOD錠１mg 1.5錠 眠前の処方で1包化指示があったため、半錠は1包化されていたが、1錠はヒート...
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