事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
157件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000E7B4CA92FC4D5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月２日朝食後薬を本来飲ませるはずの患者ではなく、同じ姓の患者に謝って飲ませてしまった。（薬の内容：エビリファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00835B9507083782
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全、心房細動で入院中の患者。５月１８日１０時にバイタルサイン測定を実施すると血圧が低値であった。血圧が低値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月２２日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり１日３回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DC59988015A5EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/27ワーファリン中止になり、2/28〜は未分包になり、薬のファイルの後ろに挟まっていた。その際「28日から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DFDBA1C17BD83C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の忘れ物チェックなどが終了し退院処方も渡し退院していただいた。その後詰め所に戻るとミキシング台に別処方で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03332E3910D74782
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝にシベクトロを内服中の患者。19日朝分の内服できておらず、同職者から夕方に指摘され内服漏れが発覚。朝分は夕方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0699D68EA9CCAFE2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師と2名で6Rに沿って点滴の照合をおこなった。その際、注射ラベルのミルリーラ18mgと生理食塩液32ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E6796B61414FF0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
火曜日と金曜日は朝5時から注入食を開始しており、その際に6時のオキノームを入れるのは早いため、薬のみ6時に注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E145688B3C6682
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サイラムザ投与30分前にレスタミンコーワ錠を内服してもらう予定であったが、内服せずにサイラムザを投与開始してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A06373F58613AA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前患者のケタラール静注２００ｍｇ２０ｍＬを病棟に取り寄せた。
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