事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064FCB08120A0280
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月3日朝5時にナースステーションで分包していない内服がないか、確認していたところ、2月2日朝食後から内服が必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CC01C2BE6ED0E99
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始時に、装置チェックをしたときに5mL投与される抗凝固薬が投与されないことに気がついた。あらかじめオーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B94DFA17FEFB5B5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直中のひとり調剤竿で、セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg 12錠を調剤するところ、誤ってセフジトレンピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H563695790E8E8A55
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食500mLに、イリノテカン5.5mLを加えて調整した。全量505.5mLと記載するべきところ、105.5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C6E9F126B746202
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時頃に当院処方のロキソプロフェン内服後、疼痛治まらず、当院処方以外の鎮痛剤を内服を自己判断で内服していた。朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CE9A5C45B691547
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/4当直時に、ネキシウム20mgを調剤した。 3/6に病棟看護師が10mgである事に気付き、薬剤部に連絡して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D0F94BE6F85BAD4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師より電話あり。1月28日のみラベプラゾールが2錠入っているとのこと。処方はランソプラゾール(15)が1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85993C419825F9F8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中16:30頃、術後の鎮痛目的に、麻酔科担当医師により静脈投与された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1B10F2E517599EF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ABL後の患者にイグザレルトの処方が出ていたため、薬剤科に処方薬を取りに行き、看護師2名でICUにて照合したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6DCD187C0395B3C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
タミフルの予防内服の患者が多くいた。 処方箋が煩雑に置かれていた。 鑑査する際、名前の記載間違えに気付かず、薬...