事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC035A2BDD5ED80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析２時間タイマーを設定している患者。タイマーがなったが、血圧１５〜３０分で測定していたため血圧測定のタイマー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC79DFD531A1701
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当該透析患者を担当していた。朝の準備の時点で患者に使用する抗凝固剤はヘパリンであり、その指示はワークシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D28091730FA2246
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B78DE8B3C64B763
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当該患者の担当であったがこの時、静脈の穿刺針の自然抜去があり、その対応をしていた。医師に報告し透析終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88592A03E0343191
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・透析に届いているはずの薬剤が上がってきていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H937B8118006A34B9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2週間に一度ミルセラ注入中の患者。ミルセラ注入日に次回注入日の処理をした。設定変更ノートに次回の注入日を記載し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE10E60D0BD62CBB1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は、当日午後から血液透析を行う予定で、当事者は当該患者の担当であった。当該患者は、１３：１０呼び出し予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE42EBD66263FF922
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＨＤ中血圧低めになるため、２時間経過したところでＢＰ１６０以下であればアメジールを内服する指示が出ている患者で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF06F4EEEBB9D4C3F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルガトロバンをショット６ｍｇ、持続６ｍｇ／ｈの指示であったが、ショット６ｍｌ、持続６ｍｌ／ｈで投与しそうにな...
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