事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A18D3474A4C55A1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ時体位変換後、ミラクリッド混注１Ａ＋生理食塩水１００ｍｌを末梢点滴で開始指示あり、点滴ルートが持続点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11673E27832FE4FD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影剤投与目的に右手前腕にルート確保時、穿刺針内の逆血弱く、造影剤投与ルート接続し再度逆血確認してみたが逆血は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1525B365E49C21FB
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
救急外来からMRI対応ストレッチャーに酸素ボンベを積んでMRI室に入室。 MRI対応ストレッチャーであることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EE605B756985960
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査の患者に注射するグルカゴンを準備していたが慌ててしまったため、溶解液をこぼしてしまい、破損した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H542DB9F8891D1056
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影剤使用後、患者が顔面のかゆみやのどの違和感を訴えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73A9634BFF5976DE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
造影ＭＲＩ検査時、看護師がダイナミック撮像用に、ルート確保し、放射線技師が注入ボタンを押した。その際、三活がロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AA35F45ED960D7C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンギオ検査終了時に使用した器具を医師が流しに移動させてくれていたためその器具を洗浄、中材へのコンテナに入れよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C227BDE0E3B8BA4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
パントモ撮影時、高度円背と顎痛のため技師Ａが患者を支えながら撮影。技師Ｂが部屋の外から機器を操作した。撮影後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H993628926176F81F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴支柱にセットする際に輸液ポンプを上手く付けられなかった。時間外業務のため看護師はおらず技師が輸液ポンプの誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6215972C574186C
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
造影ＣＴのため入室。心臓造影ＣＴ実施したが、息止めが不十分で再検査になった。その準備中に患者から「足が痒い。」...
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