事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CF05FDDD32F928E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジェクタの準備が整っていないのにシリンジをセットしてしまった為にシリンジのプランジャーが外れ、ほぼ全量の造...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604BD25958B253E0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジェクタが動いているときに造影剤を準備しようと、インジェクタに造影剤をセットした。次の患者を呼び入れるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C0D4F080DD60EF7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT前に医師が逆血確認をおこない、ソリューゲンFをシリンジ20ml手押しで投与し、抵抗がないことを確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7308235F098BFC1B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他患者に使用したスコープに漏水があり、洗浄できないと医師に伝えたところ漏水部分にテープを巻いての洗浄を指示され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C8032EB199525DF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ERCP施行終了時、鎮静させた患者を覚醒させるため、拮抗薬を投与したつもりであったが、薬剤の確認不十分で鎮静剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFBA93C638FCD7F3
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI対応支柱棒の定位置に別の患者のMRI非対応の支柱棒が看護師により置かれており、MRI対応の支柱棒であると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7A743A282618B48
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの大腸内視鏡検査の準備の為ペチジンを探したところ3回ほど確認したが見当たらなかった。ペチジンの本数は検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8CBE60BF9B06D4D
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
16時22分報告のCPKのデータが2961U／Lと異常値であったにも関わらず、担当医への連絡を怠った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2A1315660997E46
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心疾患がある患者に禁忌薬のブスコパンを使用してしまった。大腸ポリープ観察のため下部内視鏡検査を受けに患者は来院...
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