事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CDF02D48FD18072
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロタノール６ｍｌ／ｈ指示のところ９ｍｌ／ｈで２時間投与された。 プロタノールがシリンジポンプ並列で投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1274BE9EC51A88C5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痙攣重積で救急搬送された男児。ドルミカム0.66ml投与し、鎮痙しなかったため再度ドルミカム0.35ml側管静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27030938938AA902
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中に人工呼吸器装着中の患者を病室移動した。17時に低O2;アラームが鳴り、酸素濃度が30%設定のところ20%...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E82A416C9D7015D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の呼気と吸気を逆に接続して2時間患者に使用した。使用中、加湿器アラームがなっていたが口元センサーが汚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43A78AF907350CEC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎の患者で酸素経鼻１Ｌ施行中。 処置室２にいた患者を処置室３に移動した際、酸素を延長の接続部分で酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BE7B94531BA72B4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Bp低下あり1/18の夕分よりロサルタンK・アーチスト・サムスカ内服中止し、アゾセミド・フェブリク・エリキュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H674ACDB1F0FD42D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨骨折のため救急外来で入院待ち中。酸素投与中のため酸素ボンベにつなぎ替えCT検査へ出棟。CT検査から帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89BA157975924015
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害があり胃管挿入中の患者で、胃管からの経腸栄養を開始する患者に、エレンタール配合内服剤４８０ｇを３００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H974C8606AF377DEA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／31 17時過ぎ、処置室２で音が聞こえるため吸引器を確認すると吸引されたままになっていた。 すぐにオフにし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6F65B2D590F9355
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A 80mL/Hで持続投与中。始業時点検時、時計とペンライト使用し、滴下調整。休憩のため、患者のそば...
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