事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35C5D8237FBD384F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1/15にBPA施行され、長日勤帯で受け持っていた。1/16朝に同夜勤担当謝が心電図モニターがついていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63455148F7C3A16D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・手術に使用する機器の設置場所（左右）の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA804212D8A16C100
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター装着忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA3B8BBA87AE4B7F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5／23にロボット支援下前立腺全摘術（RALP）の手術があり看護師がロボットの電源を立ち上げると2番アームのみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3C77CED0C423987
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体重測定忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE888E45FD520FAFA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝切除術の器械だしで手術準備していた。展開者は看護補助員であった。持ち込みのサンダービートが2箱あり、「2つの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA9B4054824E16D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ATH術後の患者。OPE室よりIPC装着して帰室。装着した時点で電源ONにしていた。16時45分に帰室し、その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECD09014410ADB5B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準備不足。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF54A8F6CA1E6C9D0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
母体搬送のためストレッチャーにて分娩室へ搬入。ストレッチャーから分娩台へ移乗し、分娩台の高さを足下のスイッチで...
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