事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DA079505804D42
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13日にA患者が退院するため心電図モニターを外した。ナースステーションに戻り、セントラルモニターを見たところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ECC36A5271D5736
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23529B7EF1B2373D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E348EEC80DFD71
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
機械を点検すると接続がきちんと行えていなかったことが分かった。心拍出量、心係数値がでていないことには気付かず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3748365830351FB8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の呼気と吸気の回路の接続を間違えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55D3CE9A37CA0839
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥｖｉｔａＸＬでＮＰＰＶで呼吸器管理をしていた。朝のラウンド時に人工呼吸器（ＥｖｉｔａＸＬ）の加温加湿器の温度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H564F26BC14073841
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は眼科の器械回しについていた。午後の器械を出す際、パックの中に器械が残っていないか確認しながら出していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H575284AE10CFEA75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時にCHDFの回路交換となり、腎臓内科医師から濾液が700ml／hであること伝えられる。15時に除水量を計...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DC8E47F63DA2B66
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド移動した際、PIMSモニターからマシモモニターに変更になった。電源を入れて、ベッドサイドで測定値が表示さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6835E24EFA4A7BBF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
居残りの器械出し看護師として、ロボット支援下膀胱全摘術の手術についていた。閉創前カウント時、ブランドオプチュレ...
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