事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B556D6C6F57A9F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理としていたため、夕食後に内服確認を行なったところ、患者本人より「痛みが強く、どうしようもなかったので...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B5F858E89E1CF7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両眼の緑内障で入院しており、両眼にリンデロン点眼、クラビット点眼、アトロピン点眼をさしている。夜勤当日、看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BDF4E2DEE246FD5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨壊死症の患者。５／１６に整形外科でＴＨＡの手術予定であり血糖コントロールのため内分泌内科に入院していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE3C2F42CC57BA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーション目的に入院。前日からの指示コメントにてプラザキサカプセル中止の指示あり。朝、情報収集を行ないプリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B06E0F37AADE45
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々２／２３まで点滴にてステロイド投与し、２／２４から内服に切り替えの予定であったが、２／２３の朝食後に２／２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1427F9DFD8229408
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時不眠あり持参のゾピクロンを0.5錠内服された。その後検温に伺い、眠剤内服されたこと確認。それでも不眠の際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E36AB98AAB7CA60
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・当事者は夜勤帯で患者の当日と翌日のワークシートの見合わせを行っていた。当日のワークシートの内服には載っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F865DC023602723
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の過剰投与（管理）。 患者は朝夕に、アルロイドＧを１回２０ｍｌ内服していた。４月３日定期処方で１週間分、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23ECB74C3E70666F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行胃癌術後、多発肝転移、多発リンパ節転移で化学療法目的で入院している患者。４／４に初回化学療法し、副作用症状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243AAAAF4F89AE72
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/13に受け持ち看護師が、2/14からイン流量60→30ml/hに変更の指示を指示画面で受け取り、付箋に2/...
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