事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A6433E2CEBBB6A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後に水薬のアヘンチンキを１目盛内服していた。２／４準夜帯の時点で、ボトルを確認した所、残量が１目盛多く残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A2952EB4579FDE8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医より、口答でノルアドレナリン50kgマニュアルで投与、ソリューゲン投与の指示が出たため深夜帯の看護師とス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57529E828E9860A5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ニカルジピンの流量の指示量を間違えた（2月27日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62EA1A33AD5C8543
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児の点滴で、病棟より０．５ｇセファゾリンナトリウムと生食１００ｍｌキットを持参した。点滴の認証を外回り看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB04ADD7C814FAF3B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎のため入院中の患児。点滴よりスルバシリンを１日３回投与していた。患児の体重にあわせ主治医より投与時の濃度の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB33D65F3B02FE5E6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入をする際にレミフェンタニルの投与単位をug/kg/minではなくmg/kg/hと誤って設定して投与した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD55C3C84A85FDD8E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時にリスペリドン0.5mg1錠の指示有り準備、ダブルチェックの際、処方されているのがリスペリドン0.5mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD6FE4DAADDA667C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤勤務帯で他の看護師とダブルチェックを行い、末梢点滴ラインのソルデム1 500mlにヘパリンナトリウムを混注...
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