事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18130332D1C91129
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢持続点滴を留置するため、医師より生理食塩水20mLとヘパリンナトリウム注N5000単位0.2mLを準備する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A06A1C0C1865B37
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不正性器出血、急性腎不全のため緊急入院した患者で、ソリタＴ４号輸液の緊急オーダーが出ていた。薬剤ダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC79DFD531A1701
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当該透析患者を担当していた。朝の準備の時点で患者に使用する抗凝固剤はヘパリンであり、その指示はワークシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C8C14C19F745649
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い（順番が間違い）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDE511E193340F53
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往がある患者。昼食前から血糖測定、スケール対応となる。スケール指示がヒューマログ注ミリオペン6単位で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD172725E391A0718
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時半に手術室に出棟予定であった。術前点眼15時15分にネオシネジンとサンドールPの点眼指示あり。カート上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA87C15F56D2877B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の持続点滴の交換施行しようと病室へ行った。取り揃え・混注は、他の看護師により済んでいた。実施確認をしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFF25C1F7DD19AE8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／１４、０時ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを交換するはずが、ビーフリード５００ｍｌを投与していることに次勤務者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF70EA43ACD38F1B2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aより患者の点滴が追加となったため一緒にチェックしてほしいと依頼あり。新しくオーダーされた分の注射箋が印...
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