事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0920FBF14284D8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/25の寝前のヴォトリエント錠が処方されたが中止の指示となっており、3/26朝よりヴォトリエント錠の内服開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10937D645636A255
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112C1510025FD2DA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者、他患者と共にナースステーションにて食事を摂取するため準備していた。 自己管理用1日分の箱(左...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141E25EE5157E132
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/26の朝食後から内服開始となるPSL錠(毎食後)を、2/25の夕食後から配薬してしまったのを次勤務者が発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19BC982894F35B9F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆のう腫瘍に対して、腹部腹腔鏡下胆嚢摘出術後2日目。3/25朝よりロトリガを内服予定であった。薬袋に3/24か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2274F43247AA8925
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にヒューマログの固定打ちの指示が出ていたため、11時40分に物品の準備したが、ヒューマログ注ミリオペンの実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E74ABDFEC55FC18
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳動脈瘤に対してコイル塞栓術施行予定当日。7時に内服しOS-1の飲水終了予定であった。 患者の家族よりナースコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33340AA5F83102E2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に投与すべきノボリンを投与できず、朝食摂取中に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33F5C18992DED38D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後内服予定のワーファリンを誤って朝食後に投与する。次勤務者より指摘受け発覚し担当医報告、経過観察となる。実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36850687BE82E575
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:20、検温のために訪室すると、内服カートの中に朝分のジェニナックが残っていた。昼分のマグミットを朝に内服...