事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03695BD1523B70AC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。夕食前に食前薬であるミチグリニドを患者に配薬しようと配薬カートを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17875197668DE2F1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は経尿道的膀胱腫瘍切除術施行を予定していたが、既往にミトコンドリア遺伝子異常に伴う糖尿病があったため、術前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2E56CC9DB51869
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で入院翌日からバイアスピリン中止の処方指示が出たが、自己管理している薬からバイアスピリンを中止せずに飲ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H242A717B7152B5EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セット間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3140A14FFF397120
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎くも膜下麻酔で使用するモルヒネ１０ｍｇ／１ｃｃを１０ｍｇ／１０ｃｃに希釈しそのうち０．１ｃｃを麻酔科医に渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3564940B29EC883D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/28、22時分の内服を20時頃用意し21時台に投与した。1/29の4時にもグルコンサンKと利尿剤の内服指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BECA64EFBEE7416
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、当事者は日勤のリーダ業務であったため、翌日の点滴作成をおこなった。翌日、夜勤で出勤した際に日勤のリーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EE605B756985960
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査の患者に注射するグルカゴンを準備していたが慌ててしまったため、溶解液をこぼしてしまい、破損した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H413EA6FDA671E928
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫で入院の患者。内服Ｂ管理としていた。薬情を確認しながら3／8朝分の内服を準備していたところ、メキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4663FA60A328F8F1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月２１日点滴番のため、８時半から点滴指示簿参照しながら、チェック開始した。他のスタッフが、点滴調製を始めた。...
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