事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2D7F98131F4F8B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PLE加療中、内服薬自己管理の患者。2/14に明日からサムスカ減量との指示を受け、15時頃患者からサムスカの薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D1E7BE567C32BFC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３月７日１１時３０分頃、麻薬注射の準備を依頼され、当事者ＡはスタッフＢと薬剤のダブルチェックをした。オキファス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6168F604DD5DE134
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２２、頻尿を主訴に非紹介初診。問診をすると「他院で人参養栄湯をもらっていた。他院の医師が転勤して、もらえな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H623973897FF3C4C9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症筋無力症にて入院中の患者。5／13‐プレドニゾロン45mg投与するよう指示簿に入力あり。この指示は5／10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H666260E953314348
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
25日15時ごろに、翌日開始の内服薬の照合・分包業務を行っていた。複数薬剤が有る中で、アムロジピンOD2.5m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6856E8CE81B0D450
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン50mgを4-3-2の不均衡で服用している。分薬確認時に夕食後にプレドニンが2錠のところ3錠配薬され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D1CACD962055E80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル投与中の患者の点滴更新実施。10A20mlの組成指示の所、20A40mlの倍量組成で作成して更新。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EC962D7ABCC09E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・患者が持参薬と当院処方の両方から眠剤を内服した可能性がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED7A621613734A16
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗真菌薬（ブイフェンド）の処方継続を維持量ではなく、ローディング量（維持量の倍量）で処方してしまい、それがその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDC0EA8596208DFA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月7日、明日退院予定の患者で内服を自己管理をしていた。長日勤帯で担当していた看護師が、実施入力欄で前日処方内...
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