事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A09AE47BFC9D08
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後、SSIに基づきノボリンRの皮下注射が必要になった患者に対して看護師Aがラベルを確認し、インスリン製...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D6E1153D6C628B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：００〜２４：００で投与予定のブドウ糖注５％５００ｍＬ＋ガベキサートメシル酸塩注５００ｍｇを、ガベキサート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81890111B75CFB97
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：50頃混注を行うため薬作業室へ。22：00開始の持続点滴でテルモ生食1000ml、アドナ50mg10ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1F4576F53940417
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日分の内服薬を確認している際に、ホリゾンが入っている薬袋の中にビムパットが2袋入っていた。ビムパットは中止中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2DF53C03C48AF54
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日日勤で、自分はチームメンバー全員分の点滴取りそろえを行っていた。 他チームの取り揃え者が、本来塩化ナトリウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC48929349D26626
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬剤の入力誤り。 ラノコナゾール処方のところラミシールを入力してしまった。ダブルチェックの時点でも気付けず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDE9787CCFA09C42
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月１８日、準夜帯で０時に１９日分の点滴注入をする際、最初に他チームの人と確認し０時に再度確認した。その時に間...
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