事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1643757279B9EA5F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／21退院予定患者の退院処方（ハチアズレうがい液）を5／20の当直帯に調剤した。調剤者はハチアズレうがい液を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CCFA3BD11EA6C16
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯でCV白の10％糖液がエルネオパに変更。その後、15：42〜フロセミド/マンニットール再開となる。CV白...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D706DF2DCA02B82
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時点滴交換時PDAを通すもバッテリーがなり本人確認前に交換。 夜勤者が他患者の点滴がつながっているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B7A15B438F432DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２７、１４時他院より搬送入院となった。１４時過ぎより点滴ライン確保となり、点滴作成実施する。１４時３０分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57C8F35DBD083FBB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/7の10時に退院の患者。12時頃に患者よりお薬手帳がないと電話連絡を受ける。確認すると、持参薬ボックスに、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A93D629DC0F2496
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19日15時頃持続の点滴ビーフリード60ml/Hをダブルチェック行い、16時頃更新。0時準夜勤務者が次の点滴更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DE0B3C3001AF45A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服確認のため訪室すると、誤って夕食後の内服薬が空で置いてあった。患者に確認すると、「本当だ、夜のだね...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H711790FDA6B2895B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞にて、3月2日にPCI施行し、現在心臓リハビリ中の患者。3月9日まではヘパリンナトリウム15000...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75176A46C202B64C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
結腸膀胱瘻にて膀胱修復術＋結腸切除術＋ストマ増設を手術室にて実施された。 手術を担当していたのは麻酔科医A、執...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AAED727C936421D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日トレー管理で内服管理を行っていた患者。昼食後の内服確認のため訪室した際に昼食後の内服が残っていたが夕食後の...
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