事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9EF06098DE66CD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は持参薬鑑別時に、一包化された薬剤にレバミピド錠が朝昼夕に１錠ずつ入っているのを見落とした。持参薬はその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C1423E5FF42376
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１/23、18時30分頃当該処方（30歳台女性）の調剤を行った。その際、1回1個5日分とすべきところを1回5個...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25F06D18985765FC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/15遅番業務時間帯にて、2/16〜の臨時処方せん(内服)が降りて来たためピッキング・カート詰め・鑑査までを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F8224AAF6CDB8F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛のレスキューにフェンタニル注射液0.1mg 1回1A を静脈注射を行っていたが、効果不十分となり11/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77A242FBAEFCBA9F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラマールOD錠25mg 1錠分2朝夕食後 2日分の処方において、1回量が半錠のため半錠調剤して病棟へ交付すべ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A82AB73A1AD9B34
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
組成量間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84FC12309E1958F9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５日の当直時間帯に、処方医から７日の退院処方の日数変更の連絡があった。当事者１はＰＬＡＮで処方が送信されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8559DCAF047E6477
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は抗生剤セファゾリン点滴を施行しており、明日から内服薬（セファレキシン）へ変更となっていた。薬剤師は薬袋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8872F87B4ED7C712
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方 ・メトホルミン塩酸塩錠250mgMTを2T分2朝・昼のところ朝・夕でカートにつめた。 ・最終鑑査気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H904FAA473C096B89
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一処方箋内に、フィニバックスの溶解液が100mlのものと50mlのものが混在しており、注射ラベルを相互に間違...
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