事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FBD1F99E232CC90
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時イグザレルト１５ｍｇ調剤のところ１０ｍｇを調剤し、鑑査もすり抜け、退院処方として持ち帰られた。帰宅後規格...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19CA02E7DC50C023
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テレミンソフト坐剤２ｍｇをピッキングすべきところを、規格違いの１０ｍｇをとってしまった。検薬時に発覚。患者には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55288F99CE1B4B83
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯にラクテック500mL 1袋、ガベキサート500mg 2瓶の処方に、ラクテック500mL1袋とガベキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6067368B7EBF3A61
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビムパット100mgを調剤しなければならない所、ビムパット50mgを調剤してしまい監査にて発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6367379ECE250F6E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の注射薬を取り揃える際にセファゾリン0．5gであったのに、2gを思い込みでピッキングしてしまった。 個人セ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CE9A5C45B691547
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/4当直時に、ネキシウム20mgを調剤した。 3/6に病棟看護師が10mgである事に気付き、薬剤部に連絡して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92FA1E58FFBC82E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネスプ注プラシリンジ１２０μｇが１シリンジオーダーされたが、規格の異なる６０μｇの製剤を取りそろえた。監査でも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA53EB17C45AE2EE9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アロチノロール塩酸塩錠10mgのオーダのところにアロチノロール塩酸塩錠5mgが調剤されていたのを監査で見逃して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8FF3343E123879F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/31、10時30分頃、「ベルソムラ20mg 1T/分1 寝る前 6回分」の処方に対し、薬剤師Aがベルソムラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF9054046AD95272
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アミオダロン100mg1錠夕食後の処方があり、アミオダロン50mg1錠で調剤監査した。病棟より連絡があり、交付...
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