事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0974F2522F7ABCB8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服忘れがあり内服カレンダーにセットし内服確認を行っていた。２／２０朝分の内服確認を行った際、内服カレンダーか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B40079AEB722B10
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食直前にノボラビット注フレックスタッチ６単位を自己注射する予定であったため、単位数を一緒に確認したが、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127B92EF93A3A52F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左乳癌手術後の患者。帰室後にパス指示にてアセリオ６時間毎投与の指示あるが、注射指示上にて「（適宜）最大３回」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13F9B574DD46CD3B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１８（金）１２：３０に自家用車で当院出発し、１３：００着で転院の患者。１２：００に食事のセッティングをした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B80E3B4F063620
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左眼細菌性眼内炎で入院中の患者。元々内服薬は自己管理していたが、持参がなく当院処方になったため看護師で配薬して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18CFB2BB700C7373
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左眼白内障で左白内障術後６日目の患者。元々入居していた施設へ退院するため、退院処方や使用していた点眼薬について...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDF647BEEB80C68
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬が３つに分かれていたが、１包（セレコックス）配薬を忘れ未内服であった。翌朝の残数確認時に発覚した。なお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DEB42B04106B5D9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＯＰＥ後、持続点滴投与中の患者。18時に持続点滴交換のオーダーが元々あったが、数時間前に投与流量が変更となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F18BFF675771FF3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時分の内服薬を２３時分と思い込み、内服投与が遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23600C8D860CD28A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法後の患者。理解力良好で持参薬を内服自己管理していた。２／２３〜２４で飲みきり終了のイメンド、２／２３〜...
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