事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H065C21C277905B98
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯20時頃入院があった。中央モニター、PIMSに患者名が登録されていなかったので急いで登録した。その際、中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0918F778C8DB8FE6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・小開腹器械セットの数があっていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB69A3396B520B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定後に看護師が血圧を測ろうとしたところ、過去の測定結果が残っていた。通常は残っていることがなく、不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD6FA8C5C807070
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械カウント間違い。器械カウント時、本来、短曲クーパー２本、短直クーパー１本、長曲クーパー１本のところ、短...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2639015260BE42EA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・ラパロ用カメラコードを組み滅菌をかけようとしたところ、白いカストがステラッド用だとは知らず、オート滅菌用に準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35C5D8237FBD384F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1/15にBPA施行され、長日勤帯で受け持っていた。1/16朝に同夜勤担当謝が心電図モニターがついていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365339EA88C39F56
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前に、人工呼吸器回路の破損があると問合せが有り、回路交換を実施。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H450F286BC741BA03
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、ＴＵＲ−Ｂｔの外回りを担当していた。患者に麻酔がかかったあと、医師が手洗いし器械の準備を行った。当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5C4197BB3D443F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に開始後2時間目の内服を知らせるためのタイマーをセットし忘れた。 透析終了時、看護師が気付き指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ECDFDEDF12CB2B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い。
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