事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E16FB062B0C26B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／22、13時30分時頃形成外科医が手術のため生検セットを開封し、医師が器材を並べていたところ、メスホルダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06564D7969B4D9C3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3/13に心臓カテーテル検査の介助終了後に検査室の整備を行っていた。輸液ポンプの付近にて業者の説明を行っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A9C9BC3B4D53D8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
技師の体位調整を目の前で見ていたため、送脱血管が引っ張られた時点ですぐに対応できたため、送脱血管が抜けることな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E8820FA1065D9C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者は下垂体手術の器械出しについていた。下垂体手術の器械準備の際に、下垂体マイクロセット内のメスの柄に螺子が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146FDC244E1945B3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳室ドレナージ術を実施。患者退室後、リーダー看護師は器械洗浄を自ら行うため、その際に器械カウントをすればよいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DA079505804D42
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13日にA患者が退院するため心電図モニターを外した。ナースステーションに戻り、セントラルモニターを見たところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206B90784231883C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着していた患者が夜間0時に呼吸困難感を訴え、酸素を開始した。酸素飽和度の低下があったため、サ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23529B7EF1B2373D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E348EEC80DFD71
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
機械を点検すると接続がきちんと行えていなかったことが分かった。心拍出量、心係数値がでていないことには気付かず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2820E82E54CAFA9D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抱っこしている時にカニューレの蛇腹部分が破損しているのを発見。
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