事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13F9B574DD46CD3B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/18(金)12:30に自家用車で当院出発し、13:00着で転院の患者。12:00に食事のセッティングをした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F86720C4D5A4281
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師が3/17朝食後薬を配薬時にカロナール300mg1錠が1回分多いことを発見した。3/16は確実に配薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23600C8D860CD28A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法後の患者。理解力良好で持参薬を内服自己管理していた。2/23〜24で飲みきり終了のイメンド、2/23〜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36850687BE82E575
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:20、検温のために訪室すると、内服カートの中に朝分のジェニナックが残っていた。昼分のマグミットを朝に内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EC79DFD531A1701
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は当該透析患者を担当していた。朝の準備の時点で患者に使用する抗凝固剤はヘパリンであり、その指示はワークシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D28091730FA2246
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H514DF6ACF8CD6EF1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー情報の薬剤未提出
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C6E9F126B746202
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時頃に当院処方のロキソプロフェン内服後、疼痛治まらず、当院処方以外の鎮痛剤を内服を自己判断で内服していた。朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B78DE8B3C64B763
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は当該患者の担当であったがこの時、静脈の穿刺針の自然抜去があり、その対応をしていた。医師に報告し透析終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C76581E8E10FCDD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月28日退院の患者に持参薬を返却を行った。退院時のダブルチェックの時に金庫に薬があるか確認を行わず、退院時書...