事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14A5AF59841E2D82
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
26日の貼り替え時よりフェントステープが中止となることを医師より19時頃に直接指示があった。そのことをPNSに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C615E69ED16677
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持参薬でニトログリセリンテープ27mg1×8時交換であったが薬剤が切れ、ミリステープ5mg2枚2×へ変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18CFB2BB700C7373
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左眼白内障で左白内障術後６日目の患者。元々入居していた施設へ退院するため、退院処方や使用していた点眼薬について...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H321BA183A3140621
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロールでフェントステープ貼付しており毎日10時に交換。3/26の10時に貼付したがフィルムが半分剥が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65A6AB47AEF9342A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は14時にツロブテロールの貼り変えがあった。本日、12時すぎから他患者が急変し処置や転棟であわただしくツロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FD74781E4AA6750
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・患者の処方薬（処方）を他患者に渡してしまった。（1月27日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72B94FEE93641CF1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AAA術後であり、術後貼付薬や内服薬で血圧管理をしていた。貼付剤は12時の昼に貼付する予定であり、ケア予定と薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H774CDE061EAF6C44
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A90372AC25BE344
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投与（1時間の遅延のみ）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA23771462023DB65
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝にツロブテロールを貼っている。本日、朝にツロブテロールの貼り変えは終わっていた。患者は朝の覚醒が悪いた...
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