事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011C131ACA6437AF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月14日粟粒結核疑いで精査目的に入院した患者。入院後より持参薬中止指示あり。15日BF実施。16日よりプロマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03332E3910D74782
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝にシベクトロを内服中の患者。19日朝分の内服できておらず、同職者から夕方に指摘され内服漏れが発覚。朝分は夕方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DB61D2F262DF19
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
HCCにて入院した患者。入院初日、アミノレバンが処方されていたが、処方されている事に気が付かず、無投薬となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B556D6C6F57A9F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理としていたため、夕食後に内服確認を行なったところ、患者本人より「痛みが強く、どうしようもなかったので...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0920FBF14284D8A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/25の寝前のヴォトリエント錠が処方されたが中止の指示となっており、3/26朝よりヴォトリエント錠の内服開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0974F2522F7ABCB8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服忘れがあり内服カレンダーにセットし内服確認を行っていた。2/20朝分の内服確認を行った際、内服カレンダーか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BDF4E2DEE246FD5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨壊死症の患者。5/16に整形外科でTHAの手術予定であり血糖コントロールのため内分泌内科に入院していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D53C3E22701E338
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/19、ERCP施行した患者であった。22時半頃、翌日朝分の食前薬の準備をしようとして配薬ケースを確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D90EE489AF5CF17
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服タイミング(ニフレック内服後)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA7CA3797E2814
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時、当事者看護師が不眠時指示の内服ゾピクロン1TをA患者に与薬した後に、同室に同姓の患者が入院しており、他...