事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013230D167EE3B33
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
75歳男性。腹腔鏡下で胃幽門側切除をされた患者。腹痛を訴えられ、中心静脈栄養が開始となり、翌日ビーフリード輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21DFCD51B30C875E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7：10頃当該患者のノルアドレナリン（10mg／50ml）をW交換するために受け持ち看護師と一緒に交換に入る。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23ECB74C3E70666F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行胃癌術後、多発肝転移、多発リンパ節転移で化学療法目的で入院している患者。４／４に初回化学療法し、副作用症状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248408EE73E2EC8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術野にてエアー三方活栓をあけてミルリーラフラッシュを麻酔科に依頼。白ラインではなく青ラインをあけたあめ、ミルリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259C9890915BF46D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E62036DE9E376BC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパＮＦ１号輸液をＣＶポートより投与中の患者。７時に深夜帯看護師にて輸液の投与速度を５０ｍｌ／ｈに調節し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4004BA4DDB70F36E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：５０頃、ヘパリンのシリンジポンプ流量が２．４ｍｌ／ｈとなっており、ＡＣＳＹＳ指示上はへパリン２．６ｍｌ／ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4126C230A845B9DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日分の注射伝票に「医師の指示通り」と記載有り。10・20時と時間がふってあり、10時分施行。20時に別件で主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45D5DD7AC5BEF2C1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イホマイドに対し、ウロミテキサン投与の必要のある児。ワークシート上にはウロミテキサンとイホマイドは１０：００の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H478D0E99A209C66F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時５０分、他看護師が６５ｍｌ／ｈの指示の１６時までのソリタＴ４号輸液＋メイロン静注８．４％の本体の残量が３...
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