事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCF0A5A024AE98E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/11にCCU退室。フロセミド+生食を0.5ml/Hで持続静注していた。3/12の日勤帯でフロセミド+生食を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F5834DDF668C29C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の部屋に訪室すると0時〜5時までの5時間分(100ml)の点滴(ソルデム3A輸液500ml)が1時間で急速...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18130332D1C91129
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢持続点滴を留置するため、医師より生理食塩水20mLとヘパリンナトリウム注N5000単位0.2mLを準備する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5E7E4989F9A14E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肺炎と心不全があり、外来で抗生剤点滴と利尿剤ルートの指示が出た。本日、抗生剤の点滴が終了後、患者は「利尿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C13639ED1CA9EB3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に交換し、22時終了予定だった点滴が落ちきっている。クレンメが全開になっており、クレンメを触ったか聞くと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B9BA9C84D0AA0E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5FUの輸液バッグのゴム栓より薬液漏れがおこり、床に3cm×3cm程度の液溜まりができていた。追加のルートを刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H225459A18D3BE517
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にビーフリード輸液500mLを末梢のロックルートにつなぎ、42mL/時の速度で滴下を開始した。その後、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22C81EA8B62B513D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5FU輸液バックのゴム栓より薬液が漏れているところを患者が発見し、知らせてくれた。追加のルートを刺入することで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H243AAAAF4F89AE72
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/13に受け持ち看護師が、2/14からイン流量60→30ml/hに変更の指示を指示画面で受け取り、付箋に2/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25F3A27D416440A7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:30に更衣し清拭終了。更衣時にルート接続付け替えていた。11:15、閉塞アラームなるため訪室。ルート確認...