事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
91件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月２２日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり１日３回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034B640776326549
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膿胸で当該病棟に入院し、呼吸状態が悪化し、3／22にＩＣＵに転棟した患者。状態安定したため、24日日勤で救命エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03695BD1523B70AC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。夕食前に食前薬であるミチグリニドを患者に配薬しようと配薬カートを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E6796B61414FF0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
火曜日と金曜日は朝5時から注入食を開始しており、その際に6時のオキノームを入れるのは早いため、薬のみ6時に注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A09AE47BFC9D08
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後、SSIに基づきノボリンRの皮下注射が必要になった患者に対して看護師Aがラベルを確認し、インスリン製...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7030BF383FF46C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内代科が糖尿病を診てがいる患者。本日ＣＦのため、内代一時指示に「ＴＣＦのため朝はインスリン中止。食事再開時より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C2019C4B0C3180
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往で糖尿病有り、内分泌科で血糖コントロール中。入院時より血糖高値で、適宜スケール対応でヒューマリンRを使用。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H242A717B7152B5EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セット間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2D7F98131F4F8B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PLE加療中、内服薬自己管理の患者。2/14に明日からサムスカ減量との指示を受け、15時頃患者からサムスカの薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B5E8F3A2D4D0C7F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時点滴更新する。深夜始業時点検の際にMgの混注がされていないことを発見し点注する。指示コメには点注ありと記載...
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