事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CCFA3BD11EA6C16
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯でCV白の10%糖液がエルネオパに変更。その後、15:42〜フロセミド/マンニットール再開となる。CV白...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D706DF2DCA02B82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時点滴交換時PDAを通すもバッテリーがなり本人確認前に交換。 夜勤者が他患者の点滴がつながっているのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B7A15B438F432DC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/27、14時他院より搬送入院となった。14時過ぎより点滴ライン確保となり、点滴作成実施する。14時30分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H563695790E8E8A55
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食500mLに、イリノテカン5.5mLを加えて調整した。全量505.5mLと記載するべきところ、105.5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H711790FDA6B2895B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞にて、3月2日にPCI施行し、現在心臓リハビリ中の患者。3月9日まではヘパリンナトリウム15000...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75176A46C202B64C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸膀胱瘻にて膀胱修復術+結腸切除術+ストマ増設を手術室にて実施された。 手術を担当していたのは麻酔科医A、執...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7B1DBABF4D2ECBE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌で治療目的で入院した。糖尿病を合併していた。毎食前にヒューマログの固定打ちを行っており、入院時にヒュー...