事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9EF06098DE66CD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は持参薬鑑別時に、一包化された薬剤にレバミピド錠が朝昼夕に１錠ずつ入っているのを見落とした。持参薬はその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52F96EEA02234BE0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後の繁忙時、臨時注射のイノバン注１００ｍｇのところドブトレックス注１００ｍｇが調剤されていたが、鑑査時気ずか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H715362B691FB735C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯。ノバミン5mgを嘔気時1回3錠を分3だと思い込み、そのまま払いだしてしまった。翌日別の薬剤師による検薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD8E190E9D23CF80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は本日退院する患者に退院指導を行い退院処方を手渡した。その際、患者は持参薬があったがそれを中止とし患者了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7477B7F96E142A5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の定時処方で薬剤の変更があった。ベルソムラからロゼレムへ変更となり定時処方の薬剤を薬剤部へ一旦回収した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCA24894E1F9D9FC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メトクロプラミド注を払い出すところ、トラネキサム酸注が調剤されていたが気づかず、そのままメトクロプラミド注を払...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBDAA424E3E3088F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インフューザーポンプを用いた抗がん剤投与の準備中に看護師がポンプに貼ってあるラベルが濡れているのを発見した。看...
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