事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09523030FC575B32
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・違う患者のバイアルを溶解してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F8224AAF6CDB8F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛のレスキューにフェンタニル注射液0.1mg 1回1A を静脈注射を行っていたが、効果不十分となり11/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4663FA60A328F8F1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月２１日点滴番のため、８時半から点滴指示簿参照しながら、チェック開始した。他のスタッフが、点滴調製を始めた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55288F99CE1B4B83
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯にラクテック500mL 1袋、ガベキサート500mg 2瓶の処方に、ラクテック500mL1袋とガベキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6367379ECE250F6E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の注射薬を取り揃える際にセファゾリン0．5gであったのに、2gを思い込みでピッキングしてしまった。 個人セ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65FDFB5FE599718C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプで25ml／hで点滴滴下しており夜勤帯の4時のラウンド時に残量が400mlで多いことに気づく。 本来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A82AB73A1AD9B34
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
組成量間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DC07DCB74B598E4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来調剤のヒューマログ注【HD】ミリオペンを調剤するところを間違えて、ヒューマログミックス50ミリオペンを調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82B7A52D92BCA509
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急外来の事後処方を集計リストで調剤、アドナ注25mg2Aのところ1A払い出し 緊急外来の看護師が1A足りない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F200C7F7CC3606E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方で、ハンプ1瓶から2瓶へ、その他薬剤の種類の変更へ数量の変更指示が出た。他の薬剤は正しく変更したがハンプの...
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